ESCRIU LES TEVES DADES PERSONALS:

Nom:

Carrer:       Codi postal:       Població:       Província:      Païs:

Telèfon:

E-mail:

ESCRIU LES TEVES DADES  BANCÀRIES SI VOLS FER-TE SOCI

Nom de l'Entitat Bancària:

Titular:      NIF/CIF:

Entitat: Sucursal: Dígit de control: Número de compte:

DIGUE'NS L'IMPORT DE LA TEVA QUOTA COM A SOCI

L'import de la meva quota és de: logotip al butlletí electronic ( 150€/any ) logotip al butlletí electronic i al web ( 250€/any ) logotip al web ( 150€/any ) sense propaganda ( 120€/any )